病案书写的一般要求及注意点?

病案书写的一般要求及注意点?

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写.有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历.入院病历不可代替入院记录.在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行.
　　2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写.所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入.各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词.患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号.对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过.所述各类事实,应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点,急性病宜详询发病时刻.
　　3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录.所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史.在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举.
　　属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理.由他科转入者应写转入.由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可.
　　4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成.如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足.大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间.
　　5．除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历；如需用表格式病历,须经院长批准.
　　6．疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版）,便于统计和分析.所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文.
　　7．任何记录均应注明年、月、日.患者的急诊、抢救、手术等记录,应记明时刻.如1991年7月6日下午9时30分,可写作199-7-6,21:30.医师书写各项病案记录告一段落时,应签署本人姓名,签名应清晰易辨.住院患者的病历应经各级医师审阅.实习医师所写各项病案记录,应由住院医师以红笔修正及签名.修改病历应在患者入院后48小时内完成.修改甚多者应予誊清.
　　8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数.入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码.
　　9．根据医院具体情况,必要时书写中西医结合病历,于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析.西医诊断与中医诊断或辩证分型并列.其它医护记录亦应反应中西医结合情况.
　　10．各项记录内容应充实完整,文词简洁确切,通俗易懂.各种记录除另有规定外,一律用蓝黑墨水笔书写.要求字体端正清楚,不可用草书及杜撰怪字,亦不得涂改和挖补.